▲作家瓊瑤辭世。（圖／翻攝瓊瑤臉書）
記者洪巧藍、趙于婷、陳嘉恩／台北報導
知名作家瓊瑤4日在淡水住家輕生，享壽86歲。她生前倡議「安樂死」，死後公布的最後發言也喊出「希望死亡是由自己作主」，再次引發各界對於善終議題的討論。
台灣在2000年實施《安寧緩和醫療條例》，2019年則有《病人自主權利法》，希望透過安寧緩和、預立醫療決定，幫助臨終病患減輕痛苦。
《ETtoday新聞雲》針對高齡善終議題深入採訪，傾聽各方聲音，探討如何在生死交界之際，更尊重病患自主權與生命尊嚴，尋找一條更溫柔、更有人性且更符合需求的善終之路。
瓊瑤辭世享壽86歲 生前倡議安樂死
台灣文壇及影視界巨擘瓊瑤（本名陳喆）4日在淡水住家辭世，享壽86歲。瓊瑤1949年隨家人遷至台灣，畢業於省立台北第二女中（現中山女高），9歲發表第一篇小說〈可憐的小青〉，便展現過人文采；1963年以《窗外》一舉成名，奠定其華文愛情小說經典作家的地位。
《窗外》於1966年及1973年分別改編為電影，是台灣文學改編影視的先鋒之一。瓊瑤創作生涯橫跨半個世紀，出版60多部小說，並參與多部電影及電視劇的劇本創作。代表作包括《彩雲飛》、《我是一片雲》、《幾度夕陽紅》、《庭院深深》、《在水一方》等，製作的電視劇《還珠格格》、《情深深雨濛濛》更成為跨世代經典。
瓊瑤離世後，最後文章《當雪花飄落》由秘書代為貼出，文中瓊瑤請朋友知音們不要哭、不要傷心、不要為她難過，她已經「翩然」地去了。
該篇內容提到：「死亡是每個人必經之路，也是最後一件大事。我不想聽天由命，不想慢慢枯萎凋零，我想為這最後的大事作主。」她認為，人老後要經歷衰弱、退化、生病、治療等過程，不幸還可能成為依賴插管維生的臥床老人，「我曾經目睹那種慘狀，我不要那樣的死亡。」
瓊瑤指的「那種慘況」，是她摯愛的夫婿平鑫濤曾經臥病在床多年，她不忍平鑫濤失智插鼻胃管，因而和繼子女隔空交火，引發社會對安樂死的討論。
瓊瑤在2017年出書《雪花飄落之前》表達對善終權的看法，她不僅呼籲要「尊嚴死」，更希望可以立法「安樂死」，還叮嚀兒子和媳婦不論她生了什麼重病，不動大手術，讓她死得快最重要，「幫助我沒有痛苦的死去，比千方百計讓我痛苦的活著，意義重大，千萬不要被『生死』的迷思給困惑住。」
2018年選擇赴瑞士安樂死的體育主播傅達仁，生前也曾和瓊瑤對話此議題。傅達仁長年飽受胰臟癌之苦，疾呼推動安樂死合法化，而瓊瑤當時極力贊同，「安樂死不是加工自殺，而是幫絕症的病人讓他解脫，解決他的痛苦，這是人間大愛，這是愛的極致。」
在瓊瑤辭世後，安樂死議題再次引起討論。時代力量主席王婉諭表示，安樂死真的很重要，仔細看瓊瑤最後留下的文字會發現，年事已高的瓊瑤，經歷過伴侶平鑫濤因病離開時的苦痛，早已決心要自己選擇生命離開時的樣貌，誠心希望台灣社會可以正視「尊嚴善終」的期盼，只有安樂死合法化的那一天到來，人們才能在生命的尾聲，用最好的姿態告別世界。
衛福部長邱泰源則認為，安樂死不是自然死，是先結束生命，「這個爭議比較多」，要談安樂死之前，要先談有沒有針對重症或末期患者提供好的照顧，現在做安寧緩和醫療，身體不適可以解除90%以上，大部分的患者可以因此生活的比較正常。他強調，世界各國在談安樂死，一定會先檢討安寧緩和醫療是否有做得很好，安樂死不是不存在，但會視為個案的事件討論。
衛福部醫事司副司長劉玉菁表示，積極安樂死相當是「協助自殺」，目前國內完全無共識，不會做相關推動。
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預立醫療決定給臨終尊嚴 醫：別執著安樂死
國內已陸續通過法令希望臨終病患能尊嚴善終，其中2000年通過《安寧緩和醫療條例》立法，賦予國人臨終時可選擇拒絕心肺復甦術或維生醫療（Do not resuscitation，簡稱DNR）的權利，並可將此意願註記到健保卡中，當病患面臨疾病末期階段時，醫師可以透過健保卡得知預立的意願，並與家屬溝通提供病患安寧療護服務。
2019年再進一步實施《病人自主權利法》，是亞洲第一部保障病人自主權利的專法，除了末期病人外，對象擴大到不可逆轉昏迷、永久植物人狀態、極重度失智等可以實施預立醫療決定，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定，終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養。
民眾想要「預立醫療決定」必須先經過「預立醫療照護諮商」，有的醫療院所採取預約制，也有些在住院門診過程中可以提出申請，而預立醫療決定民眾必須具完全行為能力，在2名見證人在場見證下簽署，且有1人為二等親內親屬。
馬偕醫院安寧療護教育示範中心主任方俊凱表示，許多人執著安樂死才能夠善終，其實國內在推行《病人自主權利法》之後，事前簽署預立醫療決定，會發生臥床等沒有尊嚴接受維生等可能性已大幅降低，不至於出現他們所擔憂、在意的事情。
方俊凱提到，如果民眾本身身體很健康，為何要尋求安樂死，可能要探討是否有憂鬱症或者「失志」的問題。國際上精神科醫師曾經對安樂死進行相關調查，這些個案或許沒有嚴重憂鬱症，但是會有很嚴重的「失志症候群」，這種疾病有三大特徵，包含活在長期慢性壓力之下、失去生活目標、沒有希望的感覺，情況如果連續超過2周就可能被診斷。
方俊凱指出，年長者一大壓力就是年老，加上同輩好友、知名人士陸續過世，可能有很多感觸，這些人可以感受到歡笑，卻走不出負面情緒，但其實這樣的個案若給予合適的諮商輔導，可以有不同的結果。
▲預立醫療決定書。（圖／記者洪巧藍攝）
此事件後可能要多關注是否有模仿的情況發生，方俊凱提醒，如果真的很在意善終，建議在這個時間點可以認真面對，就近到醫院詢問預立醫療諮商，老人家怕死得很痛苦，台灣本就有可以善終的法律可以依循。
方俊凱說，年紀漸長後一定要思考3件事情，分別是預立醫囑、預立遺囑、殯葬自主，將死亡預想狀況做個確認，才可以更放心的度過餘生，且做好這樣的配套，比較不會去做令人遺憾的事情，晚年也更能夠健康老化。
衛福部醫事司副司長劉玉菁表示，國內現階段對於尊嚴善終，仍然以安寧緩和療護、病人自主等面向去執行。根據衛福部統計，預立安寧緩和意願者累計達102萬人，其中今年簽署有8萬0319人；至於預立醫療決定累計9萬1819人，其中2萬3654人是今年簽署。
45歲科技業上班族李先生在去年簽署預立醫療決定，他說，隨著年紀漸長，身邊開始有親友生病，有些甚至長期臥床，讓他不禁開始思考：「如果有一天，我失去自理能力，該怎麼辦？」
他回想起父親過世前曾在加護病房煎熬的日子，因此做出決定「不做無效醫療，保留尊嚴」。李先生說，一旦面臨要長期臥床病痛，家屬就得日夜輪流照顧，還要承受經濟壓力，這樣的負擔沉重又無奈，「如果有一天我失去自主能力，我寧願選擇有尊嚴地離開，而不要讓家人活在痛苦與掙扎中，更希望自己能在清醒時好好和親友道別。」
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長者自殺率居各年齡之首 發現異常及早求助
作家瓊瑤輕生引發各界對於高齡長者自殺的關切，根據衛福部統計，65歲以上的自殺率位居各年齡層之首。精神科醫師指出，老年人在心理層面常會有喪失感、無助感、孤獨感、負面自我評價，若未及時處理心理層面問題，就極可能演變為憂鬱症。
衛福部今年6月公布最新「全國自殺死亡資料統計」，其中台灣65歲以上長者的自殺粗死亡率長期居各年齡層之首，雖然從2006年的每10萬人口39.3降至2023年的27.0，但仍遠高於其他年齡層，意即每10萬人中即有27位長者選擇結束生命。
精神科醫師楊聰財指出，老年人自殺是全球多數國家自殺數據中的重要部分，根據研究，老年人群體的自殺率往往高於其他年齡層，且自殺方式較為致命，成功率更高，這些現象與他們的身體狀況、孤獨感以及心理壓力密切相關。
楊聰財說，在心理層面中有幾個關鍵因素，包括「喪失感」，如伴侶過世、退休失去角色、子女遠離等；「無助感」，總認為自己成為家庭負擔；「孤獨感」，總感覺缺乏社會聯繫和支持；「負面自我評價」，總認為生命已無價值。
根據數據顯示，老年憂鬱症患者的自殺比例高於其他年齡層，其中「憂鬱症」是老年人自殺的重要誘因，但常因症狀表現不典型而被忽略，症狀常表現為失眠、疲乏、食慾下降等身體症狀，認為心理問題是「矯情」或「不必要」。
而在生理層面方面，生理健康問題也是老年人自殺的常見誘因，例如慢性疾病（如癌症、糖尿病、心臟病）、身體疼痛或行動受限導致的生活品質下降、神經系統退化（如帕金森、阿茲海默症）增加的無助感。
台北市信義區健康服務中心主任周真貞則表示，台灣老人憂鬱比率估計約12到13％，根據相關研究指出，「喪偶」是老人自殺的危險因子之一，當因憂鬱出現不吃飯、不想出門、睡不好、不喜歡社交等情形時，往往被誤認為是「正常老化現象」，進而增加自殺風險。
而根據全國自殺防治中心過去調查發現，有自殺想法時僅2成會向外求助，約有6成在採取自殺行為前曾留下訊息，而有接受關懷服務的自殺企圖民眾，自殺死亡率會下降63.5%。另外，各國研究都顯示，老年自殺的方式較年輕族群所使用的方式更為強烈且致命性高。
楊聰財建議，家人可多留意觀察行為異常，例如對過去喜愛的事物失去興趣，也要適時傾聽老年人的心聲，表達支持，日常要定期探訪，減少孤獨感，若發現異常，建議尋求專業幫助，及早介入心理治療或醫療協助。
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