保溫箱沒電改用「暖暖包」燙傷早產兒 警示案例助系統除錯

▲新生兒，示意圖非當事人。（圖／取自免費圖庫Pixabay）

記者洪巧藍／台北報導

一名呼吸窘迫早產兒，轉院途中發生保溫箱蓄電耗盡，無法維持保溫功能，運送人員改慘暖暖包維持體溫，結果造成多處二度燒燙傷。這是生產事故救濟的警示案例報告，希望醫療單位在運送病人前一定要確認維生設備足以應付整個過程，也透過如此的除錯改善系統性問題，比起對醫護人員究責更為重要。

台灣為亞洲第一個立法實施「生產事故救濟」的國家，也是世界上少數涵蓋所有生產事故的不責難救濟制度，衛生福利部18日公布「2018生產事故救濟報告」，納入101年生育事故試辦計畫及105年6月30日生產事故救濟條例實施後的救濟案件及可能原因統計分析。

衛福部醫事司司長石崇良表示，生產事故救濟條例是由國家建立救濟制度，立法承擔女性生產風險，條文明定當產婦、胎兒及新生兒若不幸於生產過程死亡或造成中度以上障礙者，由政府提供最高200萬元救濟金。

此外，也針對促進醫病溝通，規範當發生事故院方兩日內要和主動病人或家屬說明溝通，關懷、協助申請生產事故救濟給付，石崇良說，因為開誠布公溝通又有救濟保障，就不會進入不必要醫療訴訟，降低醫病糾紛。

▲醫事司長石崇良談2018生產事故救濟報告 。（圖／記者洪巧藍攝）

法案設計對事故主動通報分析，報告不作為訴訟證據與究責依據，讓更多人借鏡探討找出系統因素避免重複發生，保溫箱維生設備運送案例就是其一。

台灣婦產科醫學會秘書長黃閔照表示，該案發生在離島，多年沒有使用新生兒保溫箱也從未想過沒電問題，卻遭遇到這名早產兒且需要轉院接受照護。該名早產兒後來因為本身嚴重疾病最後仍不幸過世，雖非燒燙傷致命，但相關系統問題仍需要提出進行除錯，定期檢查維生設備並且確認足以因應運送過程，是比起究責醫護人員更為重要的事。

另報告也分析救濟案件中孕產婦死亡事故原因，「羊水栓塞」為最大宗，其次為「產後大出血」，黃閔照表示，落後國家產婦死亡原因以感染為主，而隨著醫療技術進步，羊水栓塞等沒有良好預測因子、不可預期的狀況成為主要死亡因素。

黃閔照說，近來婦產科也不斷強調「轉診」與「急救應變能力」的重要，本身若為高危險妊娠母親，有早產等風險，應該到醫學中心生產進行風險管控；針對不可預期風險的部分，基層醫療院所方面應該訓練急救能力，完善後送流程，增加救治成功機會。

因為生產事故救濟制度的介入，不但改善醫病關係，使產科相關訴訟減少6成，也增加醫療人員從事婦產科的動力，婦產科住院醫師招收率已從99年的四成上升到106年的滿招。