大醫院為錢輕症報重症? 健保署兩週內定申報原則

▲健保署副署長蔡淑鈴。(圖/ETNEWS資料照)

▲大醫院為錢動手腳輕症報重症?健保署回應將訂定一致編碼原則,圖為健保署副署長蔡淑鈴。(圖/ETNEWS資料照)

記者洪巧藍/台北報導

健保署4月中起推動分級醫療,要求醫學中心、區域醫院減少輕症病人比例,現在卻傳出可能有大醫院為了營收動手腳,修改診斷碼讓輕症病人變重症。健保署今(12)日表示,第一季監測確實有醫學中心申報數字和以往「不太一樣」,但目前並沒有證據顯示醫院「動手腳」,只能說每個醫院在診斷申報上有「不一致」的地方。健保署決定在兩週內召開專家會議,訂出「正確編碼原則」讓醫院遵守。

過去不少國人有小病往大醫院衝的習慣,分級醫療沒有落實為人詬病,不過卻有媒體報導指出,分級醫療新制上路後,有醫學中心營收減少,為留住輕症病患,不少大醫院竟私下要求醫師修正診斷碼或順序。健保署長李伯璋還發親筆信向區域級以上醫院院長道德勸說,要求院方尊重醫師專業,以免引發申報不實的爭議。

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健保署副署長蔡淑鈴回應,為了落實分級醫療,健保署其中一項策略就是投入60億來提昇重症支付標準,同時要求區域醫院以上醫院減少收治輕症病患達10%,引導醫院減少輕症給付。

然而在結算今年第一季申報費用時發現初級照護數字和過往不同,有些醫院初級照護明顯減少。進一步了解時發現每個醫院診斷申報認定並不一致,這也就無法認定是因為輕症病人真的減少?亦或者是外界揣測「為錢動手腳」的問題。健保署開會討論後提出三點決議:

第一、兩週內找專家訂定門診診斷「正確編碼原則」,讓醫院遵守。
第二、第一季資料若有因原則認知造成的錯誤,健保署同意醫院進行更正。 
第三、繼續觀察第二季申報情況。

健保診斷申報行之有年,為何此時才要訂定共通原則?蔡淑鈴解釋,門診診斷代碼共分為5項,第1項為主診斷,後4項為次診斷,過往以常理判斷看病主要原因應該放在主診斷,健保也是依照主診斷來給予給付點數。但現在申報診斷有提昇重症支付,也與減少輕症病患等任務連結,必須要仔細分析輕症減少是否真能顯示現實情況,才需要正確編碼來釐清其中誤差。

健保署強調,等到共通原則上路之後,會再釐清第二季、第三季等申報表現,若真的有嚴重誤差出現,健保署會調醫院病歷釐清是否有浮報、虛報問題,按情結另做處理。

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