健保不再打八折! 2016年DRGs新制採「核實申報」

▲健保不再打八折!2016年DRGs新制採「核實申報」。(圖/記者林信男攝)

記者嚴云岑/台北報導

雖然許多醫師認為「診斷關聯群」(DRGs)將使台灣醫療崩壞,重症與年老病患還可能淪為各院間的「皮球」,健保署醫務管理組長龐一鳴今(10)日表示,明年新推出的DRGs,為了鼓勵醫院提供有效的治療,已將現行的「打8折」制度取消,若病人情況複雜,達到DRG費用臨界點的上限,健保署將行事後審查,刪除不必要的項目,改為核實申報。

中央健保署原訂自2010年起,每年推行一項DRGs制度,但由於現行的健保給付打8折,與死亡個案可多得1.33倍加成引起外界反彈,第二階段延宕至2014年7月才得以實施。龐一鳴表示DRGs是一項可「動態檢討」的政策,在邀請近30個專科醫學會召開近20場分類架構研討會議後,除了將原訂的969項增為1602項外,更將申報方式改為「核實申報」,預計2016年1月1日將於下的3階段一併實施。

龐一鳴說,健保署推行DRGs,原是為了讓醫院能夠正確、有效地照顧病患,但因特材的費用差異龐大,造成醫師反而需自掏腰包,幫病人貼醫藥費。為了避免醫院為了減少損失,只幫病人裝最便宜的耗材,反而導致DRGs的效果打折扣,龐一鳴表示,未來行事後審查時,將從診斷碼及處置碼,判斷「是病人病情真的很複雜?還是醫師把它搞得很複雜?」若為前者,健保將會支付超支費用;若為後者,健保也會在刪除不必要項目後,將金額回饋給醫院。

▼健保署醫務管理組長龐一鳴。(圖/記者嚴云岑攝)

舉心律調節器為例,醫師動刀的費用大約落在3、4萬不等,但如果醫師考量病人情況,排除了10萬元的基本款項,選擇了附帶電擊功能、價格高達40萬的調節器,就可能造成DRG費用超過支付上限。依據目前DRGs的規定,醫師只能申報超出上限8折的費用,但明年新制上路後,便有望透過事後審查,領回超支的費用,屆時需裝人工關節、心臟支架等耗材的患者,都有可能受益。

龐一鳴表示,第二階段的DRGs自2014年實施以來,平均住院天數為4.23天,轉院率與整體3日再急診率,也比2013下降了3.7%。由於過去醫院的評比量在於「論件計酬」,部分醫院為了績效,可能會拒收病情較複雜的病人,造成「人球事件」。龐一鳴表示,DRGs將疾病分類編碼,也成了各項醫院的「可比性」,未來行醫院評鑑時,也會參照美國,將收治病患的複雜程度列入評比,屆時重症患者被各院踢皮球的情況,將有望改善。

2016年預計推出的第三階段DRGs制度,除了將從原本的401項擴增至1062項、取消了死亡個案的加成率與超額8折給付,全數回歸核實申報外,更預計將全台1年的62%住院相關費用涵在DRGs下,預計影響人數高達220萬人,影響範圍則多達新台幣1000億元。

▼龐一鳴說,DRGs增加醫院的可比性,未來重症病患成人球的情況,將有望大為改善。(圖/示意圖/記者李孟璇攝)

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