健保不再打八折！ 2016年DRGs新制採「核實申報」

▲健保不再打八折！2016年DRGs新制採「核實申報」。（圖／記者林信男攝）

記者嚴云岑／台北報導

雖然許多醫師認為「診斷關聯群」（DRGs）將使台灣醫療崩壞，重症與年老病患還可能淪為各院間的「皮球」，健保署醫務管理組長龐一鳴今（10）日表示，明年新推出的DRGs，為了鼓勵醫院提供有效的治療，已將現行的「打8折」制度取消，若病人情況複雜，達到DRG費用臨界點的上限，健保署將行事後審查，刪除不必要的項目，改為核實申報。

中央健保署原訂自2010年起，每年推行一項DRGs制度，但由於現行的健保給付打8折，與死亡個案可多得1.33倍加成引起外界反彈，第二階段延宕至2014年7月才得以實施。龐一鳴表示DRGs是一項可「動態檢討」的政策，在邀請近30個專科醫學會召開近20場分類架構研討會議後，除了將原訂的969項增為1602項外，更將申報方式改為「核實申報」，預計2016年1月1日將於下的3階段一併實施。

龐一鳴說，健保署推行DRGs，原是為了讓醫院能夠正確、有效地照顧病患，但因特材的費用差異龐大，造成醫師反而需自掏腰包，幫病人貼醫藥費。為了避免醫院為了減少損失，只幫病人裝最便宜的耗材，反而導致DRGs的效果打折扣，龐一鳴表示，未來行事後審查時，將從診斷碼及處置碼，判斷「是病人病情真的很複雜？還是醫師把它搞得很複雜？」若為前者，健保將會支付超支費用；若為後者，健保也會在刪除不必要項目後，將金額回饋給醫院。

▼健保署醫務管理組長龐一鳴。（圖／記者嚴云岑攝）

舉心律調節器為例，醫師動刀的費用大約落在3、4萬不等，但如果醫師考量病人情況，排除了10萬元的基本款項，選擇了附帶電擊功能、價格高達40萬的調節器，就可能造成DRG費用超過支付上限。依據目前DRGs的規定，醫師只能申報超出上限8折的費用，但明年新制上路後，便有望透過事後審查，領回超支的費用，屆時需裝人工關節、心臟支架等耗材的患者，都有可能受益。

龐一鳴表示，第二階段的DRGs自2014年實施以來，平均住院天數為4.23天，轉院率與整體3日再急診率，也比2013下降了3.7%。由於過去醫院的評比量在於「論件計酬」，部分醫院為了績效，可能會拒收病情較複雜的病人，造成「人球事件」。龐一鳴表示，DRGs將疾病分類編碼，也成了各項醫院的「可比性」，未來行醫院評鑑時，也會參照美國，將收治病患的複雜程度列入評比，屆時重症患者被各院踢皮球的情況，將有望改善。

2016年預計推出的第三階段DRGs制度，除了將從原本的401項擴增至1062項、取消了死亡個案的加成率與超額8折給付，全數回歸核實申報外，更預計將全台1年的62%住院相關費用涵在DRGs下，預計影響人數高達220萬人，影響範圍則多達新台幣1000億元。

▼龐一鳴說，DRGs增加醫院的可比性，未來重症病患成人球的情況，將有望大為改善。（圖／示意圖／記者李孟璇攝）