▲自明（12/1）日起戶外可免戴口罩。（示意圖／記者林敬旻攝）
編按：指揮中心指揮官王必勝日前正式宣布12/1起取消室外空間、室外場所規定，但歲末、跨年大型室外活動口罩規定，則視近期疫情變化另行研議。另外，目前室內應維持全面戴口罩，惟符合6大條件時，得免戴口罩。
圖、文／潮健康／郭家和
解封曙光已未遠 病毒變異猶有時？
百年大疫COVID-19橫空出世，牽動人類社會翻天覆地的重大改變。隨著Omicron變異株大規模傳播及疫苗施打普及，主要國家多已採取解封措施，台灣也將逐步走向全面開放與疫情共存，然而，病毒持續出現變異位點，是否可能引爆下一波疫情？《台灣篩檢學會》為此舉辦「Omicron 變異株與次世代疫苗」，邀集各界專家由生物演化、臨床醫療、公衛政策多重角度，針對變種病毒及疫苗醫藥發展進行回顧與趨勢探討。
臺北市立聯合醫院緊急醫療部賴昭智醫師表示，冠狀病毒在自然界存在已久，人類經歷過的冠狀病毒三波疫情：從SARS、MERS到COVID－19（SARS－CoV－2），前兩者很快找出了病毒中間宿主及源頭，而COVID－19至今仍無法確認如何從人畜共通在短時間內造成如此廣泛的傳播。另有一說是實驗室內經基因重組的病毒意外洩露，但沒有明確的證據支持其論點。
「SARS－CoV－2病毒從一開始的武漢株，到2021年底就演化出適應力極強的Omricron株，整個2022年幾乎都是Omicron的天下，病毒從傳播速度慢、死亡率高，演變到後來傳播速度愈來愈快，在適應人類免疫系統的攻擊之下，逐漸走出一條路！」
變異株兩大隱憂 病毒「兄弟姐妹」會自動重組
賴昭智醫師說明，透過現今先進的基因研究儀器，可以發現甚至預測病毒S蛋白質突變位點的變化方向，尤其是RBD的立體結構產生的改變，如D614G突變讓病毒與ACE2受體結合得更為緊密。病毒RBD的變異讓疫苗所激發的中和抗體保護力大幅下降、近而導致病毒具有更強大的免疫逃脫能力，未來是否將演化出同時具備快速傳播能力及重症致病率的變異株仍無法斷定。
賴昭智醫師指出，Omicron變異株至少顯示出兩重隱憂，一是S蛋白的突變位點不斷改變，一是不同變異株會在「兄弟姐妹」之間自動重組產生新的變異株如「Deltacron」。科學家擔心的是，從Omicron病毒從BA.1演變出BA.5，乃至歐美現今的「BQ1」以及在新加坡引起一波疫情的「XBB」病毒株，有可能將掀起另一波全世界大流行？
「雖然我們可以用AI機器學習預測未來病毒變異的走向，但也有學者認為，病毒突變位點是不可測的，而不同的位點突變會影響免疫逃脫及病毒與ACE2的結合能力，導致真實世界中的疫苗保護力愈來愈低，對新藥研發與次世代疫苗都是重要參考依據！」
疫苗研發與病毒競賽 人類有如夸父追日
臺北市立聯合醫院中興院區整合醫學照護科主治醫師姜冠宇指出，新冠病毒感染人體需要與細胞進行接合、切割、融合等複雜環節，其中引起感染的關鍵S蛋白分為S1及S2，S1包含受體結合部位（Receptor-binding domain, RBD）負責與細胞膜表面受體（angiotensin-converting enzyme 2, ACE2）接合，S2負責調節病毒與宿主細胞膜的融合。
COVID－19病毒在不斷傳播、感染過程中，產生S蛋白上各種位點的突變並發生「趨同演化」，朝著持續增加感染力的目標前仆後繼。
「從二價疫苗的近期數據及免疫學研究的回饋來看，人類研發疫苗與病毒之間的競賽，可以說是一場『夸父追日』，人類目前其實是輸的，疫苗的開發目前還追不上病毒的速度！」
姜冠宇醫師表示，以兩價疫苗作為第四劑施打的策略為例，英、美兩國就有不同的防疫考量。英國選擇BA.1兩價疫苗，雖然整體效益只提升千分之八，但仍達到減少重症醫療負擔的戰略效果。相較之下，美國因為前期疫苗施打意願不佳，且第三劑與第四劑間隔時間長，直接採取施打BA.5兩價疫苗，的確產生保護力提升較多的效果。
流感化仍具致命威脅 高風險長者應盡快打兩價疫苗
「疫情態勢似乎一波比一波小，但無法預測未來還會有何種變異。雖然疫苗防止變異株感染的保護力明顯下降，但是對高風險族群而言，疫苗有明確的防重症及減少死亡率效果──能打到身上的疫苗，就是最好的疫苗！」
姜冠宇醫師分享，近期專責病房收治一位確診病例，本身有乳癌病史也曾接受放射性治療，還有糖尿病及心臟衰竭病史，但從未注射疫苗。確診住院後多日疑似發生間質性肺炎。另一位中年男性打過三劑疫苗，感染後仍出現嚴重肺炎及多重併發症，目前已採取安寧照護。顯示病毒即使已經走向弱化，侵襲高風險族群及長者造成的殺傷力仍不可小覷。
「目前最新演化出的XBB病毒株，甚至被稱為『細胞膜融合之王』，其傳染力與免疫逃脫更是強悍，為了保護高風險族群，追加劑能打的還是盡快打！」
超額死亡增加三分之一 未打疫苗恐多5,000重症
「COVID-19最令人意想不到的是，原以為疫苗問世等於疫情將走向終點，沒想到各種變異株持續演化出新的『大魔王』，掀起一波波感染浪潮，單以台灣2022年六月份的『超額死亡』人數，就比起去年增加近三分之一！」
臺北醫學大學口腔衛生學系嚴明芳教授指出，病毒突變除了造成突破性感染，時間一久也會有重複感染的可能。假設以XBB病毒株的傳播能力來預估，在未施打追加劑疫苗之下，預計將增加10,000名以上的中症及5,000名以上的重症個案。除此之外，非感染造成的間接性死亡，包括未能接受及時醫療照顧，及老年人、免疫缺乏族群感染後引起的後續併發症，都必須考量在內。
「很多聲音在討論，究竟要不要打追加劑？從數據來看，打追加劑疫苗的直接死亡率下降了3/4，病毒雖然走向流感化，但是高風險族群感染後的合併症及併發死亡更需要關注，現有的追加劑能打就不要等！」
嚴明芳教授表示，追加劑疫苗實際可產生的保護力約在73～75%之間，但若加上NPI如戴口罩等措施，有望將保護力推升至9成，至12月份時有機會見到死亡率下降10萬分之0.5。值得注意的是，台灣及紐西蘭的疫情曲線有如「數位雙胞胎」，未來仍可能有一小波疫情攀升，尤其是即將到來的跨年等大型活動，XBB病毒是否會乘虛而入，造成新一波感染數攀升，必須謹慎監測。
該戴的口罩自己戴 防疫選擇權回到民眾手中
「第一，相信科學與證據，第二，趕快去打次世代疫苗，這是美國防疫專家佛奇在近期最後一次簡報上的提醒，疫情已經進入了下一個階段，防疫的選擇權會慢慢回到民眾自己手中！」
新光醫院副院長洪子仁表示，今年以來疫情出現明顯變化，變種病毒不再劇烈攻擊下呼吸道，卻增加了專責病房內慢性病照護的需求。公衛與醫療端也盡速應變，透過引進照護員等方式減少醫療人力負擔。當防疫逐漸開放，佩戴口罩不再是硬性規定，但是民眾必須對自己的健康負責，該做的防疫、該打的疫苗皆不可偏廢。
洪子仁副院長建議，疫苗對預防重症及死亡的效益顯而易見，長者、慢性病等高風險族群，強烈建議接種次世代疫苗。50歲以下族群基礎劑與第三劑建議打好打滿。未來則要研擬是否進行大規模血清抽樣調查，瞭解台灣的真實社區感染率，作為擬定更進一步的防治政策的依據。
病毒大流行不會超過3年？下一代疫苗與藥物是關鍵
臺灣大學公共衛生學院陳秀熙教授表示，COVID－19病毒產生突變位點的速度之快，確可謂前所未見。病毒結構N端到RBD端之間任一位點改變，都可能影響病毒量及與ACE2的結合能力。病毒快若疾風的變異態勢，也導致疫苗施打效益預測更困難，也增加了疫苗接種間隔的複雜程度，都成為防疫難題。
陳秀熙教授提醒，隨著疫苗保護力下降，高風險族群感染後可能因為T細胞無法正常作用，以及後續感染引起的合併症甚至「長新冠」，造成更多健康風險。在尚未有針對RBD變異的廣效性疫苗問世之前，接種次世代疫苗仍是壓制疫情、減少中重症風險的必要舉措。
陳秀熙教授指出，從人類歷史來看，疫情大流行最多不會超過3年，上世紀的流感在5、60年後才發展出疫苗作為公衛武器。現今人類不只有mRNA疫苗技術，也有機器學習與AI智慧科技，針對Omicron變異株的變化，期待產業重視並研發更新的疫苗與藥物項目，公衛政策及政府防疫應變也應維持動態調整，才能幫助後疫情時代的整體社會健康促進，並保護高風險族群免於疫病威脅。
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本文經授權轉自：潮健康《解封曙光未遠 病毒變異猶烈！ 大魔王「XBB」變異株跨年侵台？ 未打疫苗恐多5千重症》
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