▲疫情期間，診所藥師人力流失嚴重，多數流向社區連鎖藥局。（示意圖／達志影像）
文／今周刊
全台診所難聘藥師，8月中健保署初步決議幫診所藥師「加薪」，卻引發藥師公會劇烈反彈，堅稱診所不須聘藥師、應統一由社區藥局調劑。但民眾跑遍藥局領不到藥，醫療權益誰來顧？
2023年底，吳醫師在高雄開設兒科診所，看診家長稱讚她親切細心，會清楚講解用藥方式。然而，好口碑並未讓更多病人聞風而來，原因是看診後，家長得帶著孩子到10分鐘路程外的藥局，才能領到藥。
這是一間沒有專職藥師的診所。去年開業前，吳醫師透過各管道發布職缺，卻因診所藥師薪資誘因不如社區藥局，加上兒科藥品磨粉、包藥程序繁瑣，遲遲找不到人。她轉向找附近健保特約藥局合作，接連問了幾間大型連鎖藥局，對方都以「沒有磨粉設備」婉拒。
好不容易，吳醫師找到一家獨立小藥局願意合作。為了配合藥局進貨，她為病人開立處方前，得先跟藥局確認店裡有哪些廠牌的咳嗽藥、化痰藥等，無法完全依照病人的需求調劑。
「很多病人都抱怨領藥太麻煩，有時得在藥局等上半個小時，後來就不來我們診所了。」吳醫師語氣百般無奈，現在1個月只能收到5百多名病人，收支難以打平。
她的遭遇，也是全台眾多診所醫師共同面臨的困境。
診所藥師荒 民眾領不到藥
疫情期間，診所藥師人力流失嚴重，多數流向近年大幅擴張的社區連鎖藥局。根據衛福部統計，近5年，台灣多了758間社區藥局、藥師數增加近1千7百名。同一時間，全台診所多了5百間，診所藥師數卻在縮減，去年一間診所平均僅有0.7名藥師。
「診所藥師愈來愈難聘！」醫師公會全國聯合會（以下稱醫師全聯會）理事長周慶明點出，過去社區藥局每劑處方給付的健保點數，比診所藥師多了十五點，同工不同酬難競爭。疫情以來，許多大型連鎖藥局為了搶才，祭出10萬月薪等誘因，比診所藥師薪資高出2到3萬元，加上許多藥局沒有磨藥機、分包機，挑明不接複雜的急性病處方箋，工作輕鬆、待遇又好，讓醫療院所藥師紛紛出走。
當診所聘不到藥師，醫師只能釋出處方，讓民眾自行到鄰近的社區藥局領藥，卻衍生諸多民怨。
基層醫療協會近期針對1千多名診所醫師進行線上調查，有高達六成診所醫師表示，在釋出處方箋後，曾被社區藥局拒絕調劑。病人看診完，找不到藥局領藥，既不便民、也損及就醫權益。
基層醫療協會理事長、小兒科診所醫師林應然也有親身經歷，有一次診所藥師中午外出無法調劑，他為病人開立處方箋，請病患到鄰近藥局領藥，不料晚上病人又回診所，「問他怎麼沒去拿藥？他說跑了三家藥局都不調劑，只好再回來。」
為了解決診所藥師出走、民眾在藥局領不到藥的困境，今年8月，健保署在醫師全聯會陳情下，初步決議調高診所的「藥事服務費」，將每日前30名病人，每劑處方健保給付從39點調到54點，拉高到與社區藥局相同，等於未來每間診所自行開藥，每天最高可多領450元，不無小補。
幫診所藥師加薪 藥界卻反彈
醫師全聯會常務理事王宏育試算，現行給付下，假設一間診所每月開出1千劑處方，每月調劑收入僅3萬9千元，無法反映藥師的實際薪資。若通過這波調升，可讓藥師有更好薪資條件，鼓勵更多人留在診所服務。
至於經費來源，王宏育說明，西醫基層健保總額當中，有一筆每年10億元的「促進醫療服務診療項目支付衡平性」預算，用於補貼部分健保給付過低的診療項目，但過去因不易分配，執行率極低，去年只用了3％。未來若調升診所藥事服務費，每年需支出約8.4億元，可用這筆預算支應，不會影響其他項目的健保點值。
然而，8月中消息一出，卻引來藥師公會全國聯合會（以下稱藥師全聯會）強烈反彈，掀起醫藥大戰，藥師全聯會理事長黃金舜更揚言將在9月19日率千名藥師赴健保署陳情抗議。
為何一項既能為診所藥師加薪，又不損及醫院和藥局藥師權益的提案，會讓藥師全聯會氣得跳腳，上演「藥師帶頭反對調高藥事服務費」的奇特情景？
其實，細究反對的理由，主要是藥師全聯會認為調高診所藥事服務費，形同鼓勵診所自聘藥師，恐讓「醫藥分業」遙遙無期，違反藥師獨立調劑的精神。
黃金舜認為，醫藥分業是為避免醫師左手幫病人診斷、開立處方，右手透過調劑賺取藥品利潤；但現行受制於雇傭關係，診所藥師難以獨立作業，無法真正監督醫師開立的處方。因此他主張診所不該聘雇藥師，除了住院病人用藥，其餘醫院、診所的處方箋，都應釋出到社區藥局，才能達到「單軌制」的醫藥分業。
藥師出身的民眾黨立委陳昭姿也認為，過去政府允許診所聘藥師，是因為早期醫師、藥師默契不足，長遠來看，應該讓藥師到診所外獨立作業，發揮監督制衡作用。藥界也長期主張，醫藥分業單軌制是國際趨勢，包括美、德、日、韓醫療院所大多將處方釋出到社區藥局，幾乎不會在院所調劑。
「醫藥分業」 雙方解讀不同
不過，落實單軌制是否合理？在台灣推動可行嗎？
其實，依衛福部《醫療管理常用名詞彙編》，醫藥分業是指醫師與藥師各司其職、獨立作業，醫師負責診斷、開立處方，藥師負責按處方調劑、指導民眾用藥。
周慶明指出，現行《藥事法》第一○二條規範，除非在無藥事人員的偏遠地區或醫療急迫情形，否則醫師不能自行調劑。反觀日本、美國多數州均未法律明文禁止醫師調劑，與國際相比，台灣已經很保障藥師獨立性。
換句話說，現行醫院、診所的運作模式，同樣是由醫師診斷開立處方、藥師負責調劑用藥，雙方獨立作業，早已實質醫藥分業。
家醫科醫師王宏育在高雄市岡山區開業超過30年，與診所藥師合作20多年，兩人默契良好，經常溝通如何用藥、幫病人衛教。「有時候我開類固醇給病人，藥師會提醒我劑量很高，病人可能會手抖，我也會跟她討論，再由藥師向病人說明副作用。」
在基層現場，診所醫師和藥師並肩合作、交流專業，讓病人得到良好醫療處置的案例比比皆是。周慶明質疑，即使偶有負面案例，但藥師全聯會直接預設立場，認定藥師會因受制醫師雇主，無法監督制衡、違背醫藥分業，只怕有自我矮化之嫌。
王宏育也強調，許多國家能釋出處方到藥局，與國情、政策配套有關，不見得適合台灣。例如日本雖不像台灣在法律明文禁止醫師調劑，但醫師釋出處方，政府會額外補貼費用，因此醫師不傾向自行調劑；此外，日本設有專門開立處方的保險藥局，不會像台灣面臨藥局拒絕調劑的問題。
另方面，即使日本推行醫藥分業單軌制以來，成功釋出90％門診處方，但也面臨藥師不清楚民眾病症，未給予適切用藥指導的情況，或者民眾假日、晚上就診後找不到藥局的困境。儘管制度改革保障藥師獨立作業，卻不見得符合民眾利益。
可見要達到藥師全聯會的「理想」，將診所處方箋全數釋出，牽涉到眾多複雜的配套，甚至攸關醫療制度改革，不僅現階段台灣沒有這些政策支持，國際上也還在摸索校正。而實務上，當診所藥師大量流失，直接衝擊的，就是民眾領藥的便利性和用藥權益。
防缺藥 藥局、診所應多溝通
林應然直言，診所也不是不願釋出處方箋，但現況是許多藥局經常拒絕調劑。黃金舜則反駁，不是藥局不願開藥，問題在於缺藥，「台灣的藥品有一萬多種，藥局不可能全部準備。」
黃金舜坦承，現在是醫藥分業單軌制轉型陣痛期，社區藥局有生意一定接，不會無故拒絕調劑，否則藥師公會將予以懲戒、要求改善。他呼籲診所應該跟附近的社區藥局溝通好常用藥品：「醫師是投手，藥師是捕手，投球要有默契。每次都暴投，藥師哪有辦法接？」
不過，黃金舜這番說法，正好凸顯單軌制落實的難度。周慶明強調，台灣長期有明確的專科制度，光是耳鼻喉科、兒科、腸胃科等單一科別，常見用藥就有上百種，除了醫師負責診斷，診所藥師調劑時，也能憑藉專業向民眾講解，「但所有社區藥局都能備齊各專科的用藥嗎？每個藥局藥師都全能嗎？」這是不容忽視的問題。
這場醫藥大戰仍有諸多歧見，但診所藥事服務費是否調升，在9月25日的健保總額協商會議勢必得有答案。隨著時間迫近，健保署長石崇良表示，已在8月底與藥界召開協商，9月中將再次與醫師全聯會討論，希望在醫藥分業、分級醫療、保障民眾權益三大原則下，與雙方凝聚共識，促進民眾用藥的可近性。
王宏育感慨，這次倡議調升診所藥事服務費，還有一項重要意義是保障偏鄉診所。診所藥師健保給付低、待遇差，願意進駐偏鄉的社區藥局也少，一旦老藥師退休辭職，診所難以經營，偏鄉醫療資源更稀缺，恐怕也非政府所樂見。
不論醫藥如何分業，由診所自聘藥師或與社區藥局合作，政府都應確保每位病患能領得到藥、治得了病。以病人為中心、保障患者用藥權益，也應該是醫界與藥界提出倡議、政府推動改革時，最該優先考量的原則。
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