菡生婦幼診所「剖腹產率偏高」查出不當申報 已返還健保385萬

▲新北知名菡生婦幼診所驚傳涉嫌偽造病歷詐領保險金，示意圖非當事人。（圖／CFP）

記者洪巧藍／台北報導

新北知名菡生婦幼診所驚傳涉嫌偽造病歷詐領保險金及健保費遭檢調搜索。健保署今（17）日說明，該診所於110年因為剖腹產率特別高，調查確認其生產案件「不符剖腹產適應症」仍申報健保，涉及不當申報並返還385萬，當時已經自清未移送檢調；後續若有新事證與案件，還會再啟動調查。

檢調接獲檢舉，指稱菡生婦幼中心涉嫌開立不實病歷與醫療收據，協助患者向保險公司詐領商業理賠，並疑有虛報健保費之情事。檢方16日指揮法務部調查局新北市調查處前往診所搜索，並約談院長、副院長、多名醫師及護理師說明。

健保署台北業務組組長李純馥受訪表示，健保署於110年發現該診所婦產科剖腹產率特別高，一般院所剖腹產率約3至4成，但該婦產科則高達60%，所以主動進行偵辦，函請院所說明。後續確認其生產案件「不符剖腹產適應症」仍申報健保，回溯至109、110年約有300件申報，總共返還385萬元。

李純馥說明，健保針對難產、產程前置胎盤、胎兒臍帶繞頸等情況可以申報剖腹產給付，至於其他不符適應症則是申報「自行要求剖腹產」，健保給付點數較低，產婦需自付部分差額。當時菡生診所仍有生產事實，所以不當申報屬於浮報而非虛報，要求返還差額；因為該院所在健保署立案調查前就自清，並未移送檢調。

李純馥提到，這次檢調偵辦案件主要是涉及商業保險，但也有來索取該次健保不當申報相關資料，未來若檢調調查還有新的事證，會再次啟動調查。