誤拿尿液注射肝硬化病患...10天後亡 花蓮慈濟：血液未感染

▲花蓮慈濟醫院外觀。（圖／翻攝Google map）

記者嚴云岑／台北報導

花蓮慈濟醫院傳出醫療疏失，一名護理師誤將病患尿液當成生理食鹽水，混入白蛋白後打入另一名肝硬化病患體內，病患10多天後過世，引起家屬不滿。花蓮慈濟醫院今（17）日承認疏失，表示病人入院已命危，護理師發現問題隨即通報，且未造成感染，病患也如醫師預期往生，但家屬卻提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償，院方同意遵循司法程序，經第三方鑑定釐清因果關係。

根據《中國時報》報導，家屬表示父親長期有肝硬化問題，回診時醫師認為父親肝指數偏高，因而住院觀察，並在當晚注射白蛋白，結果10天後就過世。

花蓮慈濟在聲明中提到，本件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人，經年於本院就醫，本次入院時呈現急性肝衰竭，當時膽紅素已飆高14以上（正常值小於1.2），代表肝細胞已大量壞死。主治醫師曾告知家屬，病人病情極為嚴重，而且有嚴重腹水，已呈現病危狀態，希望家屬有心理準備。

本護理事件發生於小夜班，病人於靜脈輸注白蛋白後，因注射點滴管路阻塞，護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水，欲使用於通暢管路時，因阻力甚大，無法順利推入，同時間另一護理人員察覺，該針筒係其誤放於護理車上之檢體，立即進行反抽後，拔除及置換點滴管路。

2護理人員隨即通報值班主治醫師，進行兩套血液培養，接著給予預防性抗生素，次日凌晨於系統填寫異常通報單。主治醫師亦電詢感染科醫師，處置無誤。

▲誤拿尿液注射肝硬化病患...10天後亡，花蓮慈濟：血液未感染。（圖／示意圖／達志影像）

護理部隨即啟動調查程序，以便向家屬詳細說明可能之影響。惟培養結果出來前，家屬先於其他管道獲悉此事，本院院長室主管在得知後即刻介入了解，並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉，主動吸收全部醫療及看護費用，亦願與家屬協調進行後續慰問性補償。

此期間，多項檢體化驗結果顯示正常，且白血球6000多降至4000多，血液培養一週後完全未長菌，後續追蹤病人並未因此感染，相關檢驗資料均登載於病歷中。

惟病人數日後因末期疾病如醫師預期往生，家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償；本院除再次致歉，亦請教法律顧問，提出合理之慰問性補償，惜不為家屬接受，表示會循司法程序處理。本院只得尊重，同意經由第三方鑑定，釐清因果關係。

本院認為本事件不應歸咎第一線辛勤的護理人員，除關懷護理人員的心理狀況，本院護理部已進行系統性原因分析並完成改善，致力保障病人安全。