一個前列腺卻兩次切片？16醫院申報異常 健保追回219萬

▲健保署長李伯璋說明健保審查改革。（圖／記者洪巧藍攝）

記者洪巧藍／台北報導

「只有一個前列腺怎麼會做兩次切片？」中央健保署南區業務組發現有醫院前列腺切片申報出現異常，就怕是普遍情況，健保署針對105年至106年10月份的申報進行立意抽審，結果發現，北中南有16家醫院出現「同院、同日、同病人做2次以上切片」，異常件數達1354件，當中不乏大型醫學中心，已經追回219萬元。

健保署醫審及藥材組組長戴雪詠表示，這16家醫院總計涉及1294位病人、申報異常1354件，前2名更是南部醫學中心，占整體件數比例高達85%，相關健保給付已經追回，且也公告案例請全國醫療院所注意。

另外一件則是中區業務組，透過大數據發現牙科手術中給付最高的拔除深部阻生智齒（智齒拔除）項目出現異常。戴雪詠說，深部阻生智齒有其定義，牙齒的位置、角度必須符合才得以申報，健保署回顧發現，八成以上的牙醫師每月平均處理5顆的深部阻生智齒，但卻有醫師每個月可以達到73顆、44顆、37顆！進一步進行深度抽審中部10家醫療院所，結果核刪率達到50%，顯示確實有申報不合理、異常情形，此案後續還在調查當中。

戴雪詠表示，每年醫療費用申報有三億多件，過往隨機抽審佔8成、立意抽審佔2成，但是隨機命中率偏低，為了提昇效益，已經從106年開始把佔比調整，隨機抽審大幅降低為3成，立意抽審則提高為7成。在立意抽審的部份，會自大數據分析選定目標，若確實發現異常則會做為精準審查指標，今年開始更會加強密度，每個月找出5至6支的指標並公告給醫療院所提醒注意，前列腺切片就是一例。

此外，健保核刪過去備受批評的「隨機抽查放大回推無上限」也從14日公告改制，健保署長李伯璋表示，醫院門診定為10倍、住診3倍；西醫基層門診20倍、住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診則不設定上限，107年4月起醫療院所申報費用開始適用。

健保署長李伯璋表示，希望透過諸多改革，讓有限的健保資源發揮最大效用，避免不必要浪費且給予醫療人員合理給付，讓健保永續經營，改善醫療環境。