海外就醫健保核退「大縮水」 明年起看門診少領1000元

▲掛號,批價。(圖/記者張一中攝)

▲海外就醫健保核退「大縮水」,明年起看門診少領1000元。(圖/示意圖/記者張一中攝)

記者嚴云岑/台北報導

民眾海外就醫申請健保核退,都是以國內醫學中心平均費用作為上限基準,但近年來因同一疾病國內外給付相差太大,引發公平性問題,加上浮濫申報現象頻傳,健保署日前修訂「全民健康保險自墊醫藥費用核退辦法」,將核退上限改為各級醫院診所平均醫療費用。以今年第一季為例,門診核退費用就從2001元降為865元,少了1136元,新制將於明年元旦正式上路。

健保署專委林寶鳳表示,根據「全民健康保險法」第55條、56條規定,被保險人在境外發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩,可申請核退自墊醫療費用。核退標準一般是採核實給付,但考量歐美地區醫療費用較為昂貴,因此原先規定係採國內給付醫學中心門、急診每次或住院每日平均費用為上限基準,超過部分不予給付。

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▲感冒就診示意圖。(圖/記者張一中攝)

不過,鑑於近年來民眾濫用健保資源頻傳,加上醫界反映國人海外看感冒平均一件給付1273元,國內只給付420元,明顯不公平,加上健保是採總額制,「國外給的多了,就會吃到國內來」,因此決定拉近國內外給付費用差距,將省下來的錢回補健保總額。

林寶鳳提到,新修的「全民健康保險自墊醫藥費用核退辦法」已於4日由衛福部正式公告,預計明年1月1日上路,推估幾有3.6萬人、9萬件受到影響。以今年第一季推估,核退標準門診每人次將由2001元降為865元、急診每人次由3636元降為2412元、住院每人日由7535元降為5295元,整體核付約減少1億元。

▲健保署,健保。(圖/ETNEWS資料照)

▲健保署外觀。(圖/ETtoday資料照)

除此之外,健保署調查也發現,目前健保海外醫療費用自墊核退,是以大陸地區為大宗,以去年為例,申請海外核退費用的13萬餘件中,就有10萬件發生在大陸地區,申請費用達2.6億元,佔了總費用3.7億元的70%。

林寶鳳表示,為了避免醫療資源浪費,健保署正積極研議民眾在大陸地區就醫的費用核退,未來將以公立醫院為基準,健保署也會從過去申請核退的案件中,列出可信醫院的名單,讓民眾有所依循。此外,一旦境外開立不實診斷書或醫療單據,只要查獲屬實,就會列為不予核退的「黑名單」,避免健保資源被不肖人士侵蝕。

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