虛報健保！6醫療機構遭終止特約 這藥局竟詐領超過180萬

▲健保署違規查處室專委董玉芸。（圖／記者嚴云岑攝）

記者嚴云岑／台北報導

健保資源有限，每年仍有醫療機構以不正當理由虛報費用。根據健保署統計，每年約有超過300多家機構詐領健保遭裁處，詐領金額皆破億，今年截至4月止，也有6家醫療院所因詐領情節重大，遭健保終止合約，分別為5家診所、1家藥局，停約起始日落在1月至7月間。

健保署違規查處室專委董玉芸表示，醫療機構若有無中生有、以少報多、捏造病症等申報健保，都屬虛報，會依照情節輕重予以裁罰，輕則依照健保特管辦法第39條，停約1至3個月；重則依照40條終止合約。

董玉芸解釋，所謂情節重大主要有3要件，一為單純醫療虛報超過25萬點（1點約等於1元），二為虛報超過15萬點且有虛報住院情形，三為虛報超過10萬元，但有贈送患者非必要藥品，或者要求患者直接將健保卡留在醫事機構內。

▲有藥局虛報金額高達180萬。（圖／示意圖／pixabay）

今年遭停約的6家機構，分別為高雄的吉安內眼科中醫診所、桃園市惠群牙醫診所、苗栗縣濟人診所、彰化縣杏林堂中醫診所、台南市時尚牙醫診所與台南市祐誠藥局。依據健保署裁處資料，這6家院所中，虛報最多的為祐誠藥局，金額高達180萬點，去年遭健保裁處後，今年1月元旦起停約；其次為杏林堂中醫診所及吉安內眼科，虛報金額皆超過20萬點。

董玉芸提到，被揪出「看病兼送禮」的醫療機構，通常為鄉下的老診所，痠痛貼布、沙拉油、衛生紙等，都是常見的贈品；至於藥局被查出虛報，則多與「租牌藥師」有關，由於健保規定每位藥師每日合理調劑量為80件，超過就會予以打折，有些藥局為了多賺錢，會將超過件數，以租用執業藥師執照，並申報健保費用。這類違規較難查，多需有人檢舉才能揪出弊端。

最後，董玉芸提到，健保特約3年續一次約，每次停約處分以1年為限，但若曾遭停約處分2次以上，健保將不予續約。而無論是遭停約或終約院所，健保署通通會移送地檢署，追究刑事責任。