影／接錯「洗腎管」2死 台大醫院鞠躬道歉

記者洪巧藍／台北報導

台大醫院23日遭媒體爆出發生洗腎管路「接錯水」的疏失，事經4日，院方終於在26日下午召開記者會說明，台大醫院發言人王亭貴在會議最開始先是鞠躬，代表台大醫院對受到影響病人與家屬致上歉意；而事件中受到影響患者死亡人數再增一人，總共有兩人過世，不過台大醫院研判2人死因與該起事件無直接相關。

▲臺大醫院加護病房血液透析接管錯誤，院方說明前鞠躬致歉。（圖／記者邱顯燁攝）

記者會由王亭貴率領護理部副主任林綉珠和血液透析室主任林水龍出面說明，王亭貴表示，該起事件發生在5月25日，該名具護理師證照與血液透析護理人員專業證照的資深護理師，輪值加護病房為住院中病人執行透析業務時發生了把RO水誤接為自來水，一直到隔天、26日傍晚，由於其中一名患者透析跨班到小夜班，下一班護理師收血時發現，隨即進行異常事件通報。

也就是說，該名護理師連續兩天白班出錯，且陸續為6名加護病房重症患者進行洗腎，目前2名重症病人已經出院，2名重症病人仍在住院持續照顧中，另有2名急重症病人於事件發生後兩周以上過世。

王亭貴表示，事件一發生，院方立即針對6名病人的血液及管路細菌培養，在第一時間監控的1周後都未發現有細菌感染，評估病況變化與事件並無直接相關；另死亡個案本身重症，且在誤接事2周以後死亡，研判無因果關係。

▲台大醫院爆發洗腎管線錯接自來水疏失後，管線接頭已全面加裝防呆設計。（圖／台大醫院提供）

王亭貴表示，病人與家屬方面，除持續提供良好的醫療照護及關懷，醫療團隊也主動向家屬說明事件始末及表達深切歉意，已獲得出席家屬的理解。他也提到，患者可能有其餘未出席說明的家屬質疑，但沒有辦法，台大醫院確實有錯，會持續解釋。

該起事件引起社會關注，北市衛生局已經介入調查，王亭貴表示，院方絕對會遵照主管機關的指示，準時提交書面報告，後續也會依照主管機關認定與指示辦理。目前的處理是給予患者最專業照顧，如果鑑定過程當中認定台大有責任，絕對不會逃避。

至於該名護理師，目前暫停其赴加護病房執行業務，並由委員會進行關懷輔導。王亭貴強調，這並非一人的錯，是整個系統、多環節出錯導致的問題。台大醫院已經在短時間內已經將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換，為具有防錯措施，任何人均無法誤接，確保都能正確接上，避免相同錯誤再次發生。