出處／康健雜誌
文／劉北元 圖／pixabay
2021年元旦起，基本工資將從新台幣2萬3800元漲至2萬4000元，很多領基本工資的人健保費將隨之調漲；此外，衛福部長陳時中11月底宣布明年健保漲價的方案。
健保開辦至今25年，費率已幾經調整，以健保財務來看，這一次調漲絕對不會是最後一次，雖然民眾實際增加的保費不多，但國人面臨的情況是，健保費只會增加不會少，但每家每戶花在健保以外的醫療費也年年創新高，新藥新技術新療法又不斷推陳出新，這些健保很多都不給付，民眾到底該怎麼辦，才不會「醫不起」？
用醫療險防範「醫不起」
健保開辦至今25年，這20幾年間，國人的醫療保健負擔如何了？
行政院主計處公布的2019年「家庭收支調查報告」指出，2019年平均每一個家庭平均消費支出是82萬9199元，其中最大的支出，就是醫療支出，金額高達13萬2719元，換句話說，民眾每年花的錢，有超過六分之一，都拿去看醫生治病去了，就連天天的食衣住行娛樂，花的錢都沒有看病錢多。
再看另一項數字，台灣有全民健保，但據衛福部統計，2018年台灣每人經常性醫療保健支出為4萬7千元，是20年前的2.53倍。而這並不含健保費。
從這些數字看來，相當程度可以解讀成為：台灣數十年薪水漲得不多，國人其他開銷省吃儉用，收入卻被醫療保健費用吃掉。
有健保，為什麼經常性的醫療保健支出反而變成20年前的2.5倍？
（圖片來源 / pixabay）
除了長壽因素，拜醫藥科技進步之賜，更好的藥物、儀器及材料問世，是將醫療費用推向新高的主因，而許多費用是健保不給付的項目，這個時候，民眾只剩下兩條路走：一是接受健保給付的醫材、藥物和手術，二是用商業保險來補足缺口。
商業保險雖然可以彌補健保的不足，但因為保單設計是有當下的醫療時空環境限制，不會隨著科技進步而改變，投保多年後，就可能會在一些最新的醫療行為或方式上，發現保護傘不夠，或者出現爭議。
常見的醫療項目，在商業醫療保險中不一定有提供保障的情形，大致有下列4項：
1.門診手術：例如痔瘡門診手術。
2.新藥：例如治療癌症的標靶藥物。
3.材料：例如治療白內障的特殊功能性人工水晶體。
4.新手術：例如這幾年最夯的達文西機械手臂。
歷史常教會人們因應未來可能的風險，思考事先採取預防措施，趨吉避凶。保險也一樣，在面對科技的進步，許多舊醫療保單會出現盲區。但是，從這些盲區，我們可以找一個可行方案，妥適規劃未來5～10年的醫療保險。以下4件事，是避免因為時空改變，保單出現盲區，你該做的事：
1. 一次性的高額保險給付不能少
新科技帶來的新治療方式，代價往往是昂貴的，例如健保雖已給付部分標靶藥物，但是條件比較嚴苛。若想自費，費用是以百萬元為計算單位，不是一般人負擔得起，縱使有規劃實支實付的醫療保險，由於醫療保險理賠大前提是需要住院，若沒有住院必要性的化療，只是為申請醫療保險而住院，或者出院時攜帶口服標靶藥物，都很容易引起爭議。
因此，民眾可以視個人風險承受度，考慮規劃癌症險、重大傷病險、特定疾病險或重大疾病險，在罹病初期就得到一次性的高額給付保障，用於支應如標靶藥物、化療等高額健保自費項目。在額度部分，若以癌症標靶藥物為例，建議一次性給付金額以200萬～300萬元為規劃方向。
2. 雙實支實付保單，至少1張可副本理賠
除了一次性的高額給付，許多疾病都會出現反覆就醫住院治療的狀況，此時，醫療保險就是較能提供妥適保障的保險。
醫療保險區分為日額型與實支實付型兩種，哪一種必較好？許多人比較推薦後者，但這兩種保單其實各有所長，在住院時若自費的支出較高，實支實付可能比較有利；若沒有什麼自費支出項目，反而是日額型比較有利。目前有些保單兼具兩種給付方式，在選擇商品時值得留意。
風險意識比較高的人，也可以考慮投保2張，甚至於3張實支實付保單來提高保障額度。此時要留意，應該選擇可以使用醫療收據副本理賠的保單，才能真正發揮功能。因為醫療收據正本僅有1份，若每一張保單都要求正本理賠，將令人難以取捨。
3. 優先選擇門診手術為承保範圍及不受比例限制給付的保單
醫療險保單中對於手術，有些保單沒有嚴格定義，有些則採用比較狹義的定義，以「健保醫療費用支付標準」所列入的手術項目為限（第2部第2章第7節所規定的手術），這種狹義定義的醫療保險，針對沒有被列在健保醫療費用支付標準的手術，縱使是住院治療，保單也無法提供保障，門診手術就更不用提了。
健保署要將一項新手術列入支付標準中，需要相當長的時間考慮與討論，因此，把醫療險保障範圍與健保支付項目掛鉤的保單，是無法快速因應科技進步所帶來的醫療行為改變。
因此建議在投保時，不要選擇這種狹義手術定義的保單，同時優先選擇有將門診手術納入承保範圍的醫療保險。不過，必須提醒，有些保單雖然提供門診手術保障，但給付金額是與雜費合併計算，共用一個額度，因而產生排擠的現象，最好選擇分開計算的保單為宜。
此外，多數實支實付醫療險在手術費用保險金上有比例給付的規定。手術費用保險金的給付，是以「手術費用保險金最高理賠限額」乘上保單條款中所附的「手術名稱及費用表」中所載各項手術給付比率，才是最終的理賠金額。不過，有些保單的手術費用保險金不受手術比例限制，手術費用保險金在最高額度內，不用乘上手術比率，這類型保單可以列入考慮。
若以達文西手術為規劃目標，通常所需的費用大概為20～30萬元之間，若投保住院手術費用保險額度為30萬元，由於每家醫院對於使用達文西機械手臂進行手術的花費，在收據上使用的項目名稱不一，只要醫院事後開立的醫療費用收據，把達文西手術放在外科手術或其他手術相關費用的項目下，就可在限額內依照保單約定實支實付；若開立的醫療費用收據，項目不屬於外科手術費用，就需要改申請醫療雜費的保險金給付。
（圖片來源 / 陳德信）
4. 雜費項目給付宜採概括式規定
在實支實付醫療保險中俗稱的雜費，保單上的名稱叫做住院醫療費用保險金，有別於病房費用及手術費用保險金。一般來說，住院醫療的所有支出，不屬於病房及手術費用的支出，就可以考慮以此項目來申請理賠，前面提到的達文西手術就是一例。
因此，因應科技的進步所產生的新型態醫療行為，雜費項目是比較有彈性的，萬一手術保險金的理賠上產生疑義時，它還有機會充當救火隊。
不過，必須提醒的是，住院醫療保險金的定義，目前保單有兩種做法，一種是概括式，另一種則是列舉式。列舉式的規定容易產生掛一漏萬的情況，一旦收據列載的支付項目不符合保單所列舉的項目，就不在理賠範圍，讀者在投保時，宜注意這一部分，優先選擇概括式定義的保單。
保單雜費額度的規劃，參照文章開頭所提到，衛福部公布台灣地區每人的經常性醫療保健支出為約4萬7千元，建議投保額度應該不低於此項數據，至於多少是合理，應視每個人的風險承受與財力而異，要投保更高的額度或者雙實支實付保單都可以考慮。
每5年檢視保單內容讓保障與時俱進
醫療險的規劃必須考量健保制度的變動及醫療科技的進步，因此，建議民眾至少每5年請保險顧問幫忙檢視保單內容，是否能夠提供充足的醫療保障，這樣才能讓手中的保單與時俱進，提供最完善的保障。
（作者曾任律師、金管會保險局人壽保險商品審查委員，現任北宇管理顧問公司總經理）
延伸閱讀：
讀者迴響