終結收費亂象!健保幫「差額醫材」訂上限 人工頸椎間盤等3類優先適用

▲健保,健保署。(圖/記者嚴云岑攝)

▲健保署資料照。(圖/記者嚴云岑攝)

記者嚴云岑/台北報導

健保未全額給付的差額特材價格差異大,同一品牌在不同醫院價差恐破萬元,健保署公告修訂「藥物給付項目及支付標準」條文,改依臨床實證等級訂定定給付比例與差額負擔,「人工頸椎椎間盤」、「特殊功能及材質脊椎間體護架」及「經導管置換瓣膜套組」等3類醫材、61品項優先適用,待衛福部公告後,預計一年有9100人受惠。

根據健保署統計,108年間民眾選擇全額自費醫材的費用,是103年的4倍,但由於醫病資訊不對等,民眾無從判斷新的醫材臨床效益,坊間也因此出現「健保給付的是次等貨」、「自費的比較好」等說法。

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為此,健保署逐步推動改革,邀請醫材許可證持有廠商、醫院代表及臨床專家重新研議如何以合理的價格;其次以「病人為中心」,客觀評估自費醫材於臨床使用帶給病人的真正效益,並依「臨床實證」等級而訂定合理的健保差額給付比例,健保最高給付40%,民眾最低自付60%,從而減輕民眾疾病治療的負擔。

換言之,對病人有利且臨床實證越好的新醫材,健保給付比例越高,民眾自付差額比例越低。此外,同功能類別的醫材在各院所間收費之差距將規定在合理範圍。

健保署表示,以「人工頸椎椎間盤」為例,多數院所收費約25.5萬元,最高可達30萬元,經共擬會議核定費用約23.3萬元,依藥物支付標準及自付差額特材作業規範之規定,健保給付核定費用的20%,民眾自付80%,自付差額上限約18.7萬元,未來院所向民眾收費不得超過此金額,估計每年約2,500人次受惠,至於健保財務負擔約1.17億元。

同樣治療退化性椎間盤等疾病的「特殊功能及材質脊椎間體護架」,共擬會議核定費用約5.1萬元~17.6萬元,健保給付其核定費用的20%,民眾自付80%,自付差額上限因不同功能類別而異,約4萬元~14.1萬元,估計每年約6,200人次受惠,健保財務負擔約9.2千萬元。

另外,用來治療嚴重心臟主動脈狹窄的「經導管置換瓣膜套組」,臨床實證顯示對於高風險或無法接受傳統開胸手術置換心臟瓣膜的病患,具有較低的死亡率及合併症,臨床療效及安全性較高,共擬會議核定費用約109.7萬元,健保給付其核定費用的30%,民眾自付70%,自付差額上限約77萬元,估計每年約400人次受惠,由健保財務負擔約1.3億元。

健保署表示,上述第一批適用新法的3類醫材,將待衛福部公告實施後嘉惠民眾。未來健保署也會依臨床實證滾動式檢討。此外,健保署亦正研議針對現行收載的9類差額特材(義肢除外),進行核定民眾自付差額的上限,未來將持續研議尚未給付的醫材,尤其是自費金額占率達65%的骨科及神經外科手術醫材,保障民眾權益。

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