快訊／打營養針害11人染C肝 板橋安泰淞鶴診所9大缺失

記者洪巧藍／台北報導

國內時隔9年再爆出診所C肝群聚事件！疾病管制署今（2）日公布板橋「安泰淞鶴診所」因為施打營養針造成11人確診C肝，案件是因為先發現板橋有一家3口感染C肝，都曾到該診所就醫施打營養針，擴大調查發現8名病例有相同注射暴露史。衛生單位兩度稽查診所，查出手部衛生、針具重複使用及滅菌不全等9項感染管制缺失。

疾管署今日下午召開臨時記者會，由疾管署長羅一鈞、副署長林明誠主持，衛福部傳染病防治醫台北區副指揮官廖俊星、新北市政府衛生局副局長馬景野、CDC台北區管制中心防疫醫師李彥儀一同出席說明。

▲疾病管制署說明新北診所C肝群聚事件。（圖／記者洪巧藍攝）

疾管署表示，該署於今年8月12日接獲通報新北市板橋區2例急性病毒性C型肝炎（簡稱急性C肝）確定病例，為同一家人，衛生單位立即啟動疫調，於隔日申請病毒親緣性比對，並請通報院所提供個案病摘。

8月17日確認該2名個案均曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針，研判可能為醫源性急性C肝群聚，因此啟動進一步群聚調查。調查期間另一名家人因症狀就醫確診急性C肝於8月24日通報，近期亦曾多次至該診所就醫施打營養針，餘2名家人經接觸者採檢為陰性。

因應此事件，8月20日疾管署會同衛生局至該診所無預警感染管制實地查核，再於8月26日由感染管制專家同行複查，均發現有多項缺失如下：

1.接觸病人前後未落實手部衛生。

2.於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上（包含點滴），重複使用取藥。

3.診所內未見廢棄尖銳物品收集桶；未使用安全針具，且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。

4.藥品準備區或非治療區（床底下）均可見預先填充藥品的針筒，且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒，已針芯外漏，放置於紙盒中。

5.藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。

6.其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。

7.未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。

8.注射區鄰近醫療廢棄桶，具污染風險。

9.未使用漂白水定期環境清消（僅用70%酒精）。

此外，調查期間亦針對去年至今年新北市全市急性C肝通報確診者共150名，進行擴大病例搜尋比對健保就醫紀錄及病歷，發現其中另有8名急性C肝病例曾有該診所之注射行為暴露史。綜上，累計11名急性C肝確診病例（含前述3名家人）具該診所注射暴露史，總計7名男性4名女性年齡為40多歲至70多歲，發病日介於今年1月29日至8月18日。

疾管署說明，後續進一步檢驗11個案，9名個案病毒核酸序列相似度高達99.7%至100%，有高度同源親緣性，其餘2名個案，1名無驗餘血清、1名PCR陰性。疾管署綜合疫情調查、基因序列分析結果，研判極可能有共同感染源，衛生單位將持續調查釐清。

疾管署指出，依目前調查及實地查核結果，初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致。新北市政府已於8月27日依據傳染病防治法第32條及67條暫停該診所注射相關業務，並依67條最重罰鍰金額裁罰新台幣30萬元，再於9月1日依同法條勒令該診所即日起停止所有業務，至複查結果合格為止。

疾管署指出，鑒於該診所未落實相關感管措施可能造成其他就醫民眾感染尚未發現，衛生局經和疾管署及感管專家商議後，將擴大回溯建立自去年7月1日（該診所最早發病個案回推急性C肝潛伏期6個月）起曾至該診所接受針劑注射民眾名冊，通知其至新北市各衛生所抽血檢驗。

項目包含愛滋病毒檢驗、B型肝炎（S抗原及抗體）、C型肝炎［抗體及核酸（RNA）］、肝功能（AST、ALT）、梅毒（RPR、TPHA抗體），其中如為今年4至8月接受注射者，6個月後要再追蹤一次抽血，以確認和排除相關感染，如檢驗陽性將由衛生局安排轉介治療。

疾管署說明，感染急性C型肝炎約20至30%患者可能出現發燒、疲倦、厭食、隱約腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等相關症狀，如未治療可能演變慢性C型肝炎，後續可能引發肝硬化、肝癌等嚴重肝病。急性C肝和慢性C肝現均已有健保給付口服治療抗病毒藥物，治癒率極佳，請接獲衛生單位通知的民眾配合檢驗和追蹤治療，也可主動致電新北市防疫專線。