境外核退年省1億元!望創5年新低 每年申報最多的疾病是它

▲健保署醫管組專委王本仁 。(圖/記者嚴云岑攝)

▲健保署醫管組專委王本仁 。(圖/記者嚴云岑攝)

記者嚴云岑/台北報導

在境外發生不可預期傷病就醫,可申請健保核退,但過去卻有不少民眾鑽漏洞浮濫申報。健保署107年起,針對境外異常院所與保險對象加強審查,並改變給付標準,成功讓核退件數與金額雙降,107年較106年少2萬件、年省1億元;108年1月至7月更較去年同期減少1.9萬件與0.5億元,有望創下近5年來最「省」的紀錄。

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健保署今(1)日公佈最新數據,106年海外就醫核退件數約13萬2千件、核退金額3.6億元;107年降至10萬5千件、2.6億元。今年1月至7月,核退件數約4.8萬件、金額1.1億元,持續有效控制。

健保署醫務管理組專委王本仁表示,境外案件及核退金額明顯下降原因,主要與支付上限調降有關,107年前的核退金額上限,都是由醫學中心平均費用計算,以106年第三季來看,門診、急診、住院單日核退金額上限,分別為2193、3729與8543,但自107年起,核退金額上限便改為醫院與診所的平均費用,門急診與住院費用,也降至932、2808與5653元。

此外,加強審查也是造成海外核退件數與金額雙降的原因之一。王本仁提到,健保署在審查海外就醫紀錄時,會比對出入境管理日期是否符合,也會請臨床專家判斷,是否為臨床上緊急不可預期傷病,「如果是出國預期生產,卻以緊急生產申報,或者在國內確診胎盤肌瘤,出國卻申報緊急生產,這些審核就不會通過。」

根據統計,108年1-7月境外就醫核退案件之核退金額及件數,前3名分別為大陸地區、日本及泰國,其中又以中國大陸最高,金額與件數分別佔比61%與65%。

以傷病來看,核退金額最高為腦出血佔比10%、其次為肺炎6.47%及傷害6.46%。核退件數最高前三名,分別為急性上呼吸道感染佔比16%、腎衰竭9%及急性支氣管炎7%。

王本仁提醒,國人出國前應評估自己的健康狀況,慢性病患者應按時服藥,同時出國在外也應注意生活作息正常,必要時自備口罩或個人藥品等,以避急症發生。

另外,由於核退金額是採審查後「核實」支付,以前一季支付國內特約醫院及診所之平均費用為上限,他建議,民眾於出國同時加買海外疾病醫療險等以補其不足。提供虛偽證明者,健保署除將移送法辦、追回核退費用外,也會依據《健保法》第81條,處2倍至20倍罰鍰。呼籲民眾共同珍惜並守法使用健保資源。

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