該拔鼻胃管嗎?家屬臨終「痛苦決定」醫嘆:到死都在折磨

點評:很多病患會因為鼻胃管很不舒服而拔掉...

台灣鼻胃管病人這麼多 有沒有其他選擇?

▲患者透過鼻胃管、呼吸管延長生命。(圖/康健雜誌)

文/ 潔西卡.齊特

如果一個人無法用嘴進食,我們常會用一條塑膠管,從病人的鼻孔插入,直接通到胃部,把液狀營養品灌進去,以供給維生所需的卡路里。這種餵食管的功能,和任何用以延長生命的塑膠管一樣,都是為了讓身體繼續運作。

呼吸管把氧氣送到病人的肺部;血液透析導管把血液導流到透析器,以去除血液中的廢物和雜質。有時,餵食管是暫時的,從鼻子或嘴巴進入胃部。有時則是利用胃造口術,在腹壁開一個洞,把管子插入胃中,就不必經過喉嚨和頸部。

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其他純粹的醫療處置一旦病人沒有幫助,已經很難撤除,而餵食管的撤除更是困難。這些人工卡路里是治療,或是關愛?即使了解這種人工營養品可能會傷害親人,讓他不舒服,家人依然難以放手,即使明知親人即將死亡。 大多數接受氣管插管的病人,嘴裡不但有呼吸管,還有鼻胃管,這兩條管子一條通到氣管,一條通到胃部。

因此,如果決定拔管,我們通常會同時拔出這兩條管子,再者我們知道如果病人已經快死了,繼續灌食非但沒有幫助,反而可能帶來併發症。 我花了好幾年的時間才了解,在拔除鼻胃管或胃管之前,幫家屬做好心理準備,讓他們接受這個事實是很重要的。

▲香皂,肥皂,照護,老人,阿嬤,護理師,照服人員,獨居,臥病。(圖/視覺中國)

▲家屬對於醫院拔掉鼻胃管,會感到十分焦慮與不信任。(圖/視覺中國)

一旦拔掉呼吸管和胃管,很多病人在幾分鐘、幾小時內就會死亡。偶爾,病人撐下去的時間比我們預期的來得久。這不常見,但還是可能發生。有時病人足足撐了三天、五天,甚至長達一個星期,呼吸非常微弱,血壓低到幾乎量不到。這時,家屬就會開始擔心。

如果先前沒討論過鼻胃管的問題,他們會開始注意到鼻胃管不見了。或許因為我們沒給病人任何液體,家屬於是恐慌起來:「你們怎麼什麼都沒餵?」 由於這種本能的焦慮,即使我們解釋說,給病人灌食只會更糟,家屬還是聽不下去。他們開始對醫護人員不信任,「哪門子的醫師會連這種最基本的治療,都不給病人?」因此,現在要幫病人拔除任何管子之前,我會先和家屬解釋。

為何在臨終之時不宜給病人人工營養品?我告訴他們:我們永遠不知道病人會在哪一天死亡。有時,我們的預估和實際死亡日期可能會差幾天,甚至可能差一個星期。我發現,先幫家屬做好心理準備,他們比較能平靜的接受拔管、不再灌食的決定,我也鼓勵他們用其他方式來表現關愛。

幾年前,我照顧過一個得了失智症的老太太,由於腦神經退化,她的喉嚨肌肉已無法進行像吞嚥這樣複雜的動作,也不能把食物和液體送到嘴裡,即使是接受餵食,食物常跑到肺部,每吃下一小口東西,她就可能呼吸困難。老太太因為食物引發的吸入性肺炎住進加護病房,左肺底部就像一塊溼漉漉的海棉,她的血氧濃度很低,因此我們不得不幫她插管,用呼吸器來支持她的呼吸。

▲醫院,病人。(圖/翻攝自免費圖庫Pixabay)

▲病人的消化系統很脆弱,導管會磨破胃壁引發出血。(圖/翻攝自免費圖庫Pixabay)

現在,在強力抗生素的作用下、加上維生系統,她的血氧濃度已經回升,燒也退了,病情可說大有改善。 近四個月來,這是她第三次肺炎發作,也是最糟的一次。這是典型的末期失智症,病人失去吞嚥能力,常因食物卡在肺部導致肺炎,最後死亡。

通常這時病人會頻繁進出醫院,我們用抗生素控制住肺炎,讓病人出院,但是隔不了多久,病人又因肺炎發作被送進來。 老太太被送到急診室時,醫師建議家屬讓她使用餵食管。急診醫師說:「如果這次撐過去,最好還是幫她插鼻胃管,以避免一再出現吸入性肺炎。」由於老太太好多了,家屬便要求加護病房幫她插餵食管。

一般人以為重度失智症病人插了鼻胃管或胃管,就可延長生命。這是不對的,在這種情況之下,餵食管只會增加病人的痛苦。由於病人的消化系統已經很脆弱,胃部漲滿人工營養品,會增加消化系統的壓力,可能會把胃裡的東西推擠到肺部。胃管也可能帶來種種併發症,諸如胃管脫落,管子戳磨胃壁引發出血、感染,造成疼痛而必須住院。

若是病人神智不清,裝了鼻胃管或胃管還必須把手綑綁起來,以免自行拔掉管子。或許最重要的一點是,食物不再是一種美好的經驗,色香味盡失。食物只是維生營養物質,為了活命,不得不用管子灌注到體內。食物不再是愛的連結。 為什麼有那麼多失智病人一直使用餵食管,直到死亡?

食物一直是我們照顧親人的最佳方式,從哺餵母乳到臨終,停止餵食與我們的本能衝突。對醫師來說,也是如此。如果我們看到病人已瀕臨死亡,無法進食,就會傾向為她插鼻胃管或胃管,把人工營養物質灌進去。 然而,幾千年來,我們都是用手餵快死的親人。我們一匙一匙慢慢餵。

安樂死,死亡,病床,手。(圖/視覺中國CFP)

▲死亡逼近時,硬餵食物會讓病患十分痛苦。(圖/視覺中國CFP)

死前,最後的快樂莫過於一小口雞湯、或是把最愛吃的東西碾碎。我們一小口一小口的餵,直到親人再也無法下嚥。這時,我們知道這已是努力的盡頭。但是鼻胃管問世之後,我們就能繼續下去。很多病人死亡時,袍子下還有塑膠管,管子以不自然的角度插入他們的體內,樣貌看起來十分奇怪。

病人在臨終之際最需要的人就是家人,但家人反而不敢靠近病人,生怕管子因為擁抱或撫摸而脫落,害病人死亡。因為管灌,病人的嘴巴常會很乾,直到最後。 星期五下午,我要離開醫院,往停車場的方向走,老太太的妹妹則正要走進醫院。這是我最後一次和老太太的家屬討論鼻胃管的事。

她謝謝我對她姊姊的照顧,告訴我,儘管我建議不要使用餵食管,家人還是決定讓她接受胃造口術,裝上胃管,接受管灌。她說:「我不能餵她吃東西,但也不能讓她餓死。」 第二天,老太太就給送到開刀房接受胃造口術,幾個小時後回來加護病房。

接下來的兩個星期,老太太的妹妹常過來陪她。由於這個妹妹待的時間較長,必須穿上訪客用的紙袍、戴上手套,以預防抗藥性細菌。她坐在一側,隔著病床護欄,靜靜看著身上插了管線的姊姊及忙進忙出的醫護人員。老太太在加護病房住了半個月後,肺炎再度發作。這次,死神帶走了她。 在死亡逼近之時,食物讓人感覺就像生命——和希望。

但我們必須牢記,對大多數的臨終病人來說,食物既非希望,更可能奪命。

本文摘自《臨終習題:追尋更好的善終之道》/ 潔西卡.齊特(美國臨終醫療專家)/天下文化

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